<별첨1>

계좌검증 및 등록신청서

금융결제원 나라빌서비스 담당자 앞

신청인

업 체 명

사업자등록번호

담당자명

전  화  번 호

계좌검증

및 등록신청

계좌번호

은 행 명

예 금 주

사   유

□ 가상계좌 이용

□ 동일 법인 내 타 명의 계좌 이용

□ 기타 (사유:                                  )

※ 해당 사항에 체크하시기 바라며, 기타인 경우에는 사유를 기재하시기     바랍니다.

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금융결제원은 나라빌서비스와 관련하여 아래와 같이 개인(신용)정보를 수집·이용하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

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☞ 위와 같이 개인(신용)정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?  (예,  아니오)

위와 같이 계좌검증 및 등록을 신청합니다.

20 년      월      일

신청업체명 :                                  □

※ 동 양식을 기재하시어 팩스송부 해 주시기 바랍니다. ( FAX : 02-531-3309)